「第三者行為災害届」と「加害者請求」とは？

交通事故治療を病院や整骨院に通院した際、健康保険でやろうとしたら「第三者行為ですね」と言われましたが、いったい何のこと？

またご自身が被害者の場合、加害者と揉めて任意保険会社から『被害者請求しましょう』と言われたけど・・・何の請求なんでしょうか？

と言うことで、第三者行為と被害者請求についてお話します。

普段の生活でケガをした場合

1. 自身の油断から生じた。
2. 相手に何らかの原因があって負傷してしまった。

のどちらかが原因ですよね。１の場合でしたら健康保険証を使ってお医者さんにいきます。支払いはご自身で行いますが、２の場合は支払いは相手がするにしても健康保険証は使いますか？

相手が原因でケガを負ってしまった事を「第三者行為障害」と呼びます。

ここでいう「第三者」とは「加害者」つまりケガをさせた「相手」の事を指します。

交通事故ではありませんが

◆喧嘩の仲裁に殴られてケガをした

◆散歩中の犬や猫に噛みつかれてケガをした

◆ウィンタースポーツ、マリンスポーツ中に接触による大怪我

◆建築現場・工場現場からの落下物によるケガ

参考資料：東京法規出版

この場合も「第三者行為」と呼びます。

健康保険証の下の方に「保険者名称」と書いてある欄があります。これを横にたどると．．

• 「〇〇健康保険協会」とか
• 「△△健康保険組合」あるいは
• 「横浜市」などの市町村名

が書いてありますがこれを保険者と言います。ここに請求するんですね。

 

「第三者行為」とは？

交通事故における「第三者」とは、「加害者」のことをいいます。交通事故の加害者（第三者）によって、被害者が負った傷病を「第三者行為による傷病」といいます。

2.に関しては、第三者（加害者）が親族である場合でもそのように呼びます。

交通事故でケガを負った被害者は、医療機関での治療費を加害者に対して請求することができます。

1. 加害者側自賠責や任意保険会社に対して請求する方法
2. 自分の健康保険を使って費用を立て替えた後、加害者方へ請求する方法

どちらの方法を使用するかは、被害者自身が選択できます。

 

２．の健康保険を使って治療を受けるには健康保険を取り扱っている保険者に「第三者行為による傷病届」を提出して下さい。

自身に過失がある場合や、重症などでは健康保険証を出した方が良い事もあります。

• 治療開始が保険会社の指示待ちにならず、早く治療が受けられる。
• 自己負担を抑えることで、過失割合も少ない金額で押さえることができる。

相手が自賠責保険しか入っていない場合

自己負担を少なくしておくことで、治療継続とその他人身事故にかかわる損害賠償がしっかり払われ易くなる事もあります。

第三者行為による傷害で健康保険証を使う場合は、必ずレシート又は領収書を相手保険会社に提出しますので、忘れずにもらってください。

各健康保険組合に確認

交通事故での治療において健康保険証が使えないとされる病院もあるようですので、健康保険証を使う際には事前に確認しておくとよいかもしれません。

 

加害者請求とは？

加害者が任意保険に加入していれば、任意保険会社が一旦総てを支払いをしてくれます。その後、人身扱いの慰謝料や損害賠償を自賠責保険会社に対して請求することを「加害者請求」と言います。

ところが、加害者が任意保険に加入していない場合は、加害者自身が自賠責保険会社に「加害者請求」を行わなければいけません。

加害者請求とは、加害者側が自身で加入している自賠責保険会社に被害者側の損害賠償を請求することです。

• 加害者本人が、加入している任意保険会社に請求する。
• 加害者自身で請求する。

加害者が任意保険に入っていない場合に行う加害者請求は、被害者に対して「自腹で損害賠償をした」金額を自賠責保険会社に請求できるということになります。

「これだけの金額を賠償しなければならないので、お願いします」が一般的な交通事故による補償ですね。

「これだけの金額を、賠償金として支払いましたのでお願いします」という事になります。

被害者請求とは？

一方で、加害者が任意保険に入っておらず、損害賠償請求にも応じなかったりした場合は、被害者本人が加害者に断る事もなく、加害者側の自賠責保険会社に対して、損害賠償を直接請求する事が出来ます。これを「被害者請求」といいます。

この場合は必要な書類を被害者自身で揃える必要があります。

自賠責保険会社の窓口に行き、保険金請求書類の一式をもらいに行きましょう。保険金請求書類一式の中には、必要書類や場合に応じて取得するべき書類などの詳細が記載されています。

• 自賠責保険支払請求書
• 交通事故証明書
• 事故発生状況報告書
• 印鑑証明
• 診療報酬明細書
• 医師の診断書
• 加害者が賠償済みの領収書

上記は、被害者が死亡せず、ケガを負った場合の必要書類です。

 

無保険車が事故を起こしたならどうなる？

任意保険はともかく、自賠責（強制）保険に入らずに事故を起こしたら

1. 刑事処分として１年以下の懲役または、５０万円以下の罰金。
2. 行政処分として点数６点減点（免許停止処分）累積があればそれ以上です。
3. 民事処分として「被害者請求」によって自賠責保険から損害賠償が支払われた後、ケガであればＭＡＸ１２０万円（死亡ですとＭＡＸ３０００万円、後遺障害はＭＡＸ４０００万円）の賠償額の請求がやってきます。（国からの請求ですので逃げられません）
4. もちろん損害賠償はそれ以上は自腹です。
5. 裁判になった場合、過失割合が変わる事もあるかもしれません。

自賠責保険料は乗用車であればおおよそ２年で２５，８３０円、５０ＣＣの原付自転車で１２，２２０円でコンビニやバイクショップ、各カーディーラーで入れます。

人身事故でケガをさせた場合１２０万円まで補償してくれます。（相手の所持品や衣類、乗っていたものは補償されません）手続きも自賠保険会社が行ってくれますし、かなりお得ですね。

 

交通事故治療「健康保険」と「自賠責保険」どっちが得？？

相手が存在する交通事故で過失割合が決まらず・・・でも身体が痛くてしょうがない。早く治療がしたいから相手の保険会社に電話したら、健康保険でかかってくださいと言われました．．．このケースは実際によくあるお話です。

交通事故というはその責任の割合が大きい方が加害者となり、被害者に傷病を負わせることを「第三者行為」と呼んでいます。

本来は加害者が被害者に対して治療費等全額支払わなけれあならないのですが、交通事故でケガを負った被害者は、保険会社の手続きを待つことなく治療を開始できます。

そんな時に「第三者行為による傷病届」を健康保険を取り扱っている保険者に提出することで、健康保険を使って治療を受けることができます。

この様な時には健康保険で治療を開始してください。

• 加害者側の保険会社から連絡がこない時
• 被害者にも過失割合が認められた時

被害者の方は「なんでコッチが健康保険使って安くやらなきゃいけないんだ」と思う方も多いと思います。しかしよく考えてみてください。加害者は保険に加入している限り自腹を切ることはありません。相手に自腹を切らそうもんなら、あなた自身が再起不能な状態です。

ここで大事なポイント２つ

1. あなたにも何割かの過失割合がつきましたら、あなたにかかった治療費も差し引かれます。（ここが最大のポイントです）
2. 相手が自賠責すら入っていなかった場合は、相手を飛び越えて自賠責保険に請求が出来ます。（これも大事です）

この時点で治療する場合はあなた自身が立て替えないとなりません。それでも全額実費で払いますか？

例えば治療に総額３００万円かかったとしましょう。健康保険証でかかればあなたの負担は４５万円で済みます。この金額は２の自賠責保険で取り返せます（領収書は必ず取っておきましょう）

更に自力で行けなかったのでタクシーを使えば、その交通費が出ます。会社も休まないと通えないとなれば休業補償がつきます。そして慰謝料！これも出ます。

ここであなたが自腹を切っているのはタクシー代と４５万円ですね。自費でしたらどうですか？過失割合が３割付いたらどうでしょう。

例を挙げてみてみましょう。

過失割合が７：３で被害者が３割の場合、総損害額から３割が減額されます。更に支払い済みの治療費を引いて、被害者が受け取る金額になります。

	自賠責保険	健康保険
治療費	３００万円	４５万円
その他損害	３００万円	３００万円
総損害額	６００万円	３４５万円
３割金額	１８０万円	１０３万５千円
総損害額-３割 （過失相殺）	４２０万円	２４１万５千円
治療費を引いた総額 （受取金額）	１２０万円	１９６万５千円

いかがですか？

治療費を抑えるだけで受取金額がガラリと変わります。これは同じ過失割合を取られるなら、保険治療で費用負担を軽くすれば取られる分も少ないです。

他の補償もあれば保険診療するのも有りです。

実際、横浜でも私が担当した事故治療で『相手が任意保険入ってないんですよ・・・』ということを1年に１度は聴きます。。。

もしもご自身が加害者・被害者どちらになっても良い様に、任意保険に入って、誠意を持って対応する事をお勧めします。