出典:佐賀県国保連合会

自動車事故の場合、自賠責保険や任意保険以外にも健康保険で治療を受けることができます。これを第三者行為と言います。その場合は、ただちに健康保険組合など「保険者」さんに届け出てください。

本来、交通事故の治療費は加害者が全額負担すべきものですから、健康保険組合では一時的に医療費を立替え、被害者にかわって損害賠償(医療費)を加害者に請求することになります。

しかし、届出がないと、第三者の行為による病気やケガであることがわからず、請求できなくなってしまいます。しかしある場合に限り、健康保険証を使えない事があります。

それは労災に該当する業務上や通勤途上での事故なのです。

 

交通事故で健康保険証や労働災害保険(労災)を使用すると、どこまで保証されるのか?

第三者行為とは?

第三者行為災害と言い、健康保険や労災の対象となる交通事故、または災害が第三者の行為によって発生したものをいいます。

これには必ず使用する際に届け出が必要になります。これを行わないと自賠責保険では補償されているものが、健康保険や労災では補償されないという事があるからです。

 

労災で第三者行為災害届の申請するには

労災と自賠責保険での補償の違いや重複する補償の二重支払い防止のための調整は、第三者行為災害届を提出しなければなりません。

第三者行為災害届の申請には、いくつかの書類が必要になります。厚生労働省からのpdfでご参考下さい。第三者行為届け出

  1. 第三者行為災害届念書および同意書
  2. 交通事故証明書
  3. 示談書の謄本損害賠償の支払証明書または保険金通知書死亡診断書(※死亡の場合)
  4. 戸籍謄本(※死亡の場合)

 

労災保険~通勤災害・業務災害~とは

通勤または勤務中に交通事故や災害に遭い、ケガや病気などの負った損害を被害者に対して行うのが労災です。

通勤災害

通勤中に発生した交通事故や災害のことです。通勤災害における「通勤」には、以下のような定義があります。

職場を中心として

  • 自宅
  • 他の職場(支店、支社、取引先など)
  • 単身赴任先または帰省先の実家など

これらを合理的な経路と方法で行ったものが、通勤災害における「通勤」と認められます。ただしこのような場合には通勤には当てはまりませんのでご注意ください。

 

  • 意味もなく遠回りをして通勤をした場合
  • 会社に提出している定期券の区間ではないルートを通った場合など

 

業務災害

業務が原因で発生した交通事故や災害のことです。以下の場合にはケガや病気との因果関係が成り立ちやすいので認めれれるようです。

  • 所定労働時間内
  • 残業時間内
  • 休憩時間内
  • 出張しているときなど会社の用事で外出したときなどです。

 

労災の補償内容

内容療養給付 通勤・業務災害でのケガや病気の治療を行った場合に、受け取ることができます。
休業給付 通勤・業務災害でのケガや病気の治療によって、仕事を休んでしまった場合に受け取ることができます。
障害給付 通勤・業務災害のケガや病気が後遺障害(※1)として残ってしまい、後遺障害の等級に該当した場合に、受け取ることができます。
遺族給付 通勤・業務災害で死亡した場合に、遺族が受け取ることができます。
葬祭料・葬祭給付 勤・業務災害で死亡した方の葬祭を行う場合に受け取ることができます。
傷病給付 通勤・業務災害でのケガや病気の治療を始め月をてから、1年6カ月を経過した場合に受け取れます。
介護(補償)給付 障害(補償)年金または傷病(補償)年金を受け取っている方で、後遺障害の等級が1級・2級の精神や神経の障害および胸腹部臓器の障害があり、介護を受けている場合に受け取れます。

 

 

二次健康診断等給付

事業主が行った直近の定期健康診断において①・②のどちらにも当てはまる場合に受け取れます。

①血圧検査・血中脂質検査・血糖検査、腹囲またはBMI測定のすべてで異常ありと診断された場合

②脳血管疾患または心臓疾患の症状を持っていないと認められる場合

 

※1 後遺障害とは、交通事故が原因で残った後遺症が、後遺障害等級認定の等級に該当する症状をいいます。

 

交通事故において労災以外に使える保険自動車保険

交通事故で労災が使えるのは、通勤中や勤務中の交通事故や災害にあったときです。しかし、交通事故において労災以外にも使える「自賠責保険」と「任意保険」について

  • 自賠責保険とは、運転者は必ず加入する義務がある保険です。交通事故の被害者を救済するために、最低限の補償を行うことが目的なので。被害者1人につき治療補償の限度額が120万円と決められています。
  • 任意保険とは、自賠責保険とは異なり、運転者が加入することが自由に決められる保険です。主に自賠責保険でカバーしきれない治療費や物損や同乗者などを補償することができます。また最近よく聞く弁護士特約も任意保険になります。

 

 

労災は慰謝料を受け取れないが、支払い調整によって変更できる

労災の補償内容には、慰謝料を受け取ることができないのです。しかし、労災を使っても自賠責保険から慰謝料を受け取ることができる場合もあります。

基本的に労災と自賠責保険を同時に使うと、労災と自賠責保険の二重取りになってしまいます。

重複するところを除いて申請しますが、自賠責保険の損害賠償と労災の保険給付との間で、重複する部分の支払い調整が行われます。

支払い調整方法は

  • 求償:相手に賠償を求めること
  • 控除:差し引いて支払うことと

この2つの方法で行われます。

 

求償の場合

労災から給付金が先に支払われた場合は、求償による支払い調整を行います。
このとき、加害者が被害者に対して支払うべき損害賠償を被害者の労災が立て替えたことになります。その場合、被害者の労災が立て替えた給付金分を加害者に請求するという支払い調整を行います。

事故の治療費など先に建て替えたので、本来支払い義務のある加害者・または自賠責保険に請求しますよという事です。

 

控除の場合

加害者から自賠責保険の損害賠償が支払われた場合、控除による支払い調整を行います。
自賠責保険と同一の補償にあたる労災の給付金のうち、加害者から支払われた損害賠償の金額分を差し引いて、被害者に支払う調整を行います。

労災保険で控除の対象は、

  • 控除の対象:治療費、休業補償、葬祭費、遺族補償など
  • 控除の対象外:慰謝料、物損に対する費用、示談金、和解金など

 

そもそも慰謝料は、労災保険で補償されないため自賠責保険との二重取りに該当しないので、上記のように控除の対象外となっています。

したがって、控除の対象は労災が優先され、対象外は自賠責から受け取る形にります。

 

労災で慰謝料は受け取れるかについてのまとめポイント

  • 通勤または勤務中の交通事故は、労災保険を使うことができます。
  • 労災の補償と自賠責の保険給付とで重複するものは支払い調整が行われます。
  • 慰謝料は控除対象外なので、労災ではなく自賠責保険で受け取ることになります。
  • 支払い調整を行う場合は、第三者行為災害届を提出しなければ受け取れませんので、届出を忘れずに申請しましょう。

当院ではこうした支払いに対する不安にもお答えいたしますので、お気軽にお問い合わせください。